Arbeiterwohlfahrt Waldshut

soziale Dienste gGmbH

Moltkestraße 3

79761 Waldshut-Tiengen

Anmeldeformular

Freizeit:_____________________________ Termin:________________ Nr.:________

Vor- und Zuname:_______________________________________________________

Geburtsdatum:________________________ Staatsangehörigkeit:_________________

Straße:_______________________________________________________________

PLZ, Wohnort:__________________________________________________________

Telefon:_____________________________

Rechnungsanschrift:_______________________________________________________

Familienhaftpflichtversicherung:       O ja          O nein

Es soll ein Zuschuss nach dem Landesjugendplan gestellt werden    O ja    O nein

Angaben zu Erziehungsberechtigten  O Vater   O Mutter   O Vormund   O Angehörige

Name/Anschrift/Telefon:_____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Zusätzliche Angaben

O Behinderung/Allergien_____________________________________________________

O Bei Sprachfreizeiten Unterbringung gemeinsam mit __________________________________

O Intensivsprachkurs gegen Aufpreis_____________________________________________

O bei Sprachfreizeiten Gastfamilie mit vegetarischer Kost gegen Aufpreis

Ich verpflichte mich, unabhängig von anderen Kostenträgern für den mir bekannten Vollbeitrag/Gesamtbeitrag aufzukommen.

Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich, die mir bekannten Teilnahmebedingungen anzuerkennen und zu beachten. Die gewünschten Unterlagen werden rechtzeitig an die Arbeiterwohlfahrt zurückgegebe. Ich erkläre die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mit der Weitergabe der o.g. Daten zu Zwecken der Finanzierung erkläre ich mich einverstanden.

In unserer Familie sind in den letzten 6 Wochen keine ansteckenden Krankheiten vorgekommen. Der Erziehungsberechtigte verpflichtet sich, falls bis zum Abfahrtstermin ansteckende Krankheiten in der Familie auftreten, dies der AWO unverzüglich zu melden. Ich ermächtige den/die Leiter/in mein/e Kind/er notfallmäßig zu versorgen und umgehend einen Arzt aufzusuchen, wenn dies erforderlich ist.

Datum_________________________        Unterschrift_______________________________________